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Erros comuns na elaboração de documentos psicológicos

A maior parte dos problemas com documentos psicológicos não vem de má-fé, e sim da pressa. Os erros mais frequentes cabem em quatro grupos: escolher o documento errado para o pedido, colocar informação demais (ou do tipo errado), esquecer elementos de forma que a Resolução CFP nº 06/2019 exige e descuidar da entrega e da guarda. Abaixo, cada erro com a regra correspondente e o jeito simples de evitar.

Erros na escolha do documento

Chamar de laudo o que não é laudo

O pedido chega como “preciso de um laudo”, mas a pessoa só quer comprovar que frequenta a terapia. Laudo é o resultado de uma avaliação psicológica, com seis itens e referências. Se não houve avaliação, o documento não é laudo. Antes de escrever, converse com quem pediu e descubra para que o documento vai servir. O artigo sobre as diferenças do laudo ajuda nessa conversa.

Usar declaração quando o pedido exige mais

O contrário também acontece. Se a escola ou o médico precisa entender a sua atuação, uma declaração de comparecimento não responde. Nesse caso, o caminho costuma ser um relatório psicológico.

Recusar ou adiar sem motivo

A resolução trata como dever elaborar e fornecer o documento quando ele for solicitado ou ao final de uma avaliação (art. 7º, § 6º). Você escolhe o tipo adequado e o conteúdo, mas não deve simplesmente ignorar o pedido.

Erros de conteúdo

Sintomas na declaração

É o erro mais citado pela própria resolução. Na declaração é vedado registrar sintomas, situações ou estados psicológicos (art. 9º, § 1º). Ela informa fatos objetivos: que a pessoa está em atendimento, dias e horários. Se o leitor precisa de mais, o documento é outro.

Contar mais do que a demanda pede

No relatório e no laudo, só entra o que for necessário para responder à demanda. Histórico familiar completo, detalhes da vida afetiva e conflitos que não têm relação com a pergunta ficam no prontuário. Quanto mais você escreve, mais você expõe.

Transcrever a sessão

A resolução proíbe descrições literais dos atendimentos, salvo justificativa técnica (art. 6º, § 5º). Frases do paciente copiadas palavra por palavra quase nunca ajudam o leitor e quase sempre ferem o sigilo.

Afirmar sem mostrar de onde veio

“O paciente tem baixa autoestima” sem dizer em que se baseia é uma opinião, não uma análise. A norma pede dados fidedignos e um texto que exponha o raciocínio psicológico. Diga o que foi observado, relatado ou medido, e em que período.

Diagnóstico onde não cabe

Diagnóstico e hipótese diagnóstica pertencem ao laudo e precisam de base técnico-científica. O relatório psicológico não tem essa finalidade. Colocar um diagnóstico num relatório, ou num laudo sem fundamento, é um erro com consequências éticas.

Rótulos definitivos

Frases como “é uma pessoa instável” ignoram que o fenômeno psicológico é dinâmico e não cristalizado (art. 5º, § 3º). Situe o que viu no tempo: “no período avaliado, apresentou…”. O artigo sobre linguagem em documentos psicológicos traz outros exemplos de troca.

Erros de forma

Escrever na primeira pessoa

O texto deve ser impessoal, na terceira pessoa (art. 6º, § 4º). “Eu observei” vira “observou-se”. Parece detalhe, mas faz parte do padrão exigido.

Esquecer o prazo de validade

Todo documento precisa indicar o prazo de validade no último parágrafo (art. 17). Quando não há norma específica, cabe a você definir esse prazo, levando em conta o objetivo do documento. É um dos itens mais esquecidos.

Páginas soltas e sem rubrica

Todas as páginas devem ser numeradas e rubricadas da primeira até a penúltima, com assinatura na última (art. 5º, § 8º). Assim ninguém troca ou retira uma página sem que isso apareça.

Assinatura sem identificação

O documento precisa trazer o seu nome e o número de inscrição no Conselho Regional de Psicologia. No relatório e no laudo, a identificação de quem elabora faz parte do primeiro item do texto.

Laudo sem referências

O laudo é o único documento com o item “referências”, e ele é obrigatório. A versão comentada da resolução orienta colocar as fontes em nota de rodapé.

Erros na entrega e na guarda

Entregar sem protocolo

A entrega deve ser registrada em protocolo assinado por quem recebe (art. 16, § 1º). É a sua prova de que o documento saiu, para quem e quando. Veja mais sobre entrega de documento psicológico.

Pular a devolutiva

No relatório psicológico e no laudo, a entrevista devolutiva com a pessoa atendida, os responsáveis ou a instituição é dever. Entregar o papel sem conversar sobre ele deixa o paciente sem entender o que foi escrito a seu respeito.

Não guardar a cópia

O documento e o material que o fundamentou devem ser guardados por no mínimo cinco anos (art. 15 da Resolução nº 06/2019, em linha com a Resolução nº 001/2009). Isso vale também para documentos digitais: a cópia precisa estar em um lugar seguro, com acesso restrito e fácil de achar. O termo guarda documental resume o que essa obrigação envolve.

Quadro de conferência

Exemplo fictício

Um psicólogo recebe, numa sexta-feira à noite, o pedido de um paciente: “preciso de um papel para o RH dizendo que faço terapia”. Com pressa, ele escreve na primeira pessoa que o paciente “está em tratamento por crises de ansiedade”, entrega pelo aplicativo de mensagens e não guarda cópia.

Na segunda-feira, ao revisar, ele percebe quatro erros: sintoma numa declaração, primeira pessoa, falta de prazo de validade e entrega sem protocolo. Refaz o documento como declaração de comparecimento, com dias e horários, na terceira pessoa, com validade no último parágrafo. Entrega pessoalmente, com protocolo assinado, e arquiva a cópia. O paciente consegue o que precisava e o RH não fica sabendo de nada além disso. Todos os dados são fictícios.

Antes de escrever

As resoluções do CFP podem ser atualizadas. Confira o texto vigente da Resolução nº 06/2019 e use o Manual Orientativo do CFP, que traz exemplos de cada documento. Este artigo é uma orientação geral e não substitui a leitura das normas. Para a visão completa de todos os tipos, leia documentos psicológicos: tipos e cuidados na elaboração.

Boa parte desses erros some quando o histórico do paciente está organizado e fácil de consultar na hora de escrever. Para reunir prontuário e registros em um só lugar, Criar conta grátis leva menos de um minuto.