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Prontuário em atendimento de adolescentes: cuidados e organização

No atendimento de adolescentes, o prontuário precisa equilibrar duas coisas: a autorização e a participação dos responsáveis, que a ética exige, e a confiança do adolescente, sem a qual o trabalho não anda. O caminho mais seguro é combinar as regras de sigilo com todos logo no início, registrar esse combinado e, no dia a dia, escrever só o que é necessário para o acompanhamento.

Autorização: o que o Código de Ética pede

Assim como no atendimento de crianças, o art. 8º do Código de Ética exige a autorização de ao menos um dos responsáveis para o atendimento não eventual de adolescentes, observada a legislação vigente. Se nenhum responsável legal se apresentar, o atendimento deve ser feito e comunicado às autoridades competentes.

Na abertura do prontuário, registre:

• quem autorizou, o vínculo com o adolescente e a forma de contato;
• como e quando a autorização foi dada;
• quem chegou com a demanda: o próprio adolescente, a família, a escola ou outro serviço.

Esse último ponto importa mais do que parece. Um adolescente que pediu ajuda chega de um jeito; um que foi trazido contra a vontade chega de outro. Anotar isso ajuda a entender o começo do processo.

O acordo de sigilo

Adolescentes costumam perguntar, logo nas primeiras sessões, o que os pais vão saber. Vale responder com clareza e colocar a resposta no contrato terapêutico.

A referência é o art. 13 do Código de Ética: aos responsáveis deve ser comunicado o estritamente essencial para promover medidas em benefício do adolescente. Um combinado comum, feito com o adolescente e com a família juntos, tem três partes:

• o conteúdo das sessões fica entre o adolescente e o psicólogo;
• os responsáveis recebem orientações gerais sobre como apoiar o processo;
• situações de risco à vida ou à integridade são exceção, e o adolescente sabe disso desde o início.

Registre o acordo e a data em que foi feito. Se ele mudar ao longo do tempo, registre também a mudança.

Quando e como contar algo aos responsáveis

Mesmo com um acordo claro, vão surgir momentos em que algo precisa chegar à família. Sempre que possível, converse antes com o adolescente: explique o que será dito, por que e de que forma. Muitas vezes, o próprio adolescente prefere contar, com o apoio do psicólogo na sessão.

No prontuário, registre o que foi comunicado, a quem, quando e por qual motivo. Isso mostra que a decisão seguiu um critério, e não um impulso.

Situações de risco

Ideação suicida, automutilação, violência sofrida, abuso de substâncias com risco grave: são situações que pedem conduta própria. O Código de Ética prevê a quebra de sigilo quando há conflito com os princípios fundamentais, buscando o menor prejuízo. E o ECA, no art. 13, obriga a comunicação ao Conselho Tutelar de suspeita ou confirmação de maus-tratos.

No registro, descreva os fatos relatados ou observados, as palavras do adolescente quando forem importantes, a avaliação feita e as providências tomadas, com data e horário. Evite conclusões além do que foi visto ou ouvido. Nessas situações, busque supervisão e a orientação do seu Conselho Regional.

Como escrever as sessões

Algumas práticas ajudam a manter o registro útil e respeitoso:

• registre temas, não confidências em detalhe. “Trouxe conflitos com o grupo de amigos e a sensação de exclusão” basta; os nomes dos colegas e os detalhes das conversas raramente são necessários;
• diferencie o que o adolescente disse do que a família relatou, indicando a fonte;
• evite rótulos e julgamentos sobre o comportamento, a sexualidade, as escolhas ou a família do adolescente;
• registre o que foi trabalhado e combinado, não a conversa inteira.

Uma boa pergunta para fazer antes de escrever: se esse adolescente ler este registro daqui a alguns anos, ele vai se reconhecer com respeito?

Atendimento online

Muitos adolescentes preferem o atendimento online. A Resolução CFP nº 09/2024 regula a Psicologia mediada por tecnologias digitais e pede que o psicólogo avalie as condições do atendimento remoto, incluindo quem está sendo atendido. A autorização dos responsáveis segue a regra do Código de Ética.

No prontuário, vale registrar onde o adolescente costuma estar durante a sessão (o quarto, a casa de um parente) e se há privacidade. Se em algum momento alguém entrar no ambiente ou a conversa for interrompida, anote. O artigo sobre consentimento e contrato no atendimento psicológico online ajuda a montar esses combinados.

Quando o paciente completa 18 anos

Se o atendimento continua após a maioridade, o paciente passa a responder por si. Registre a data, atualize o contrato e combine de novo o que, se algo, continua sendo compartilhado com a família. A partir daí, pedidos de acesso ao prontuário e de documentos passam a ser feitos pelo próprio paciente. O termo acesso ao prontuário resume esses direitos.

Exemplo fictício comentado

Um psicólogo atende Júlia, 15 anos, um caso fictício. A mãe autorizou o atendimento. Na segunda sessão, com a mãe presente na parte final, foi combinado que o conteúdo das sessões é sigiloso, que a mãe recebe orientações gerais a cada dois meses e que situações de risco serão comunicadas, de preferência com Júlia participando da conversa.

Registro de sessão: “Sessão online de 50 minutos; Júlia estava sozinha no quarto. Trouxe ansiedade antes das provas e conflitos com a mãe sobre horários. Trabalhada a identificação dos momentos de maior ansiedade na semana. Combinado observar e anotar esses momentos até a próxima sessão.”

O que esse registro faz bem: mostra o contexto do atendimento online, os temas, o que foi trabalhado e o combinado. O que ele não faz: não traz detalhes das brigas em casa nem nomes de colegas, que não mudam o acompanhamento. Todos os dados são fictícios.

Antes de aplicar

Este texto é uma orientação geral. Confira a versão vigente do Código de Ética, das Resoluções CFP nº 001/2009 e nº 09/2024, do Manual Orientativo e do ECA, e procure seu Conselho Regional quando tiver dúvida. Se você também atende crianças, o artigo sobre prontuário em psicologia infantil trata das diferenças nessa faixa etária, e o termo sigilo de prontuário resume as obrigações de guarda.

Manter o acordo de sigilo, as conversas com a família e as sessões no mesmo histórico, com acesso restrito, deixa o acompanhamento mais organizado. Para começar, Criar conta grátis leva menos de um minuto.