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Prontuário em psicologia infantil: cuidados com responsáveis e registros

No atendimento de crianças, o prontuário segue as mesmas regras de qualquer outro: identificação, demanda, objetivos, evolução, procedimentos e encerramento. O que muda é que existe sempre uma terceira parte na história, os responsáveis. Eles autorizam o atendimento, trazem informações, pedem notícias e, às vezes, pedem documentos. Um bom prontuário infantil deixa claro, desde o início, quem autorizou, o que foi combinado com a família e o que é compartilhado com ela.

Quem precisa autorizar o atendimento

O Código de Ética do psicólogo diz, no art. 8º, que o atendimento não eventual de criança ou adolescente exige a autorização de ao menos um dos responsáveis, respeitada a legislação vigente. Se nenhum responsável legal se apresentar, o atendimento deve ser feito e comunicado às autoridades competentes, e o psicólogo cuida dos encaminhamentos necessários para proteger a criança.

Na prática, isso pede três registros logo na abertura do prontuário:

• quem é o responsável que autorizou, com nome, vínculo com a criança e forma de contato;
• como a autorização foi dada (termo assinado, contrato, mensagem guardada), com a data;
• quem mais participa do cuidado, como o outro genitor, avós ou cuidadores, e o que cada um sabe sobre o atendimento.

O termo contrato terapêutico ajuda a organizar esses combinados por escrito.

Pais separados: o que registrar

A regra do Código é de ao menos um responsável. Mesmo assim, quando os pais estão separados, vale saber desde o começo se o outro genitor está ciente, como é a guarda e se há alguma decisão judicial que mude essa situação. Anote o que foi informado, sem tomar partido.

Esse cuidado evita problemas mais à frente, quando um dos pais pede informações ou um documento para usar numa disputa. Se a situação for conflituosa ou houver dúvida sobre quem pode autorizar, procure orientação do seu Conselho Regional antes de seguir.

O que contar aos responsáveis

O art. 13 do Código de Ética traz a medida: aos responsáveis deve ser comunicado o estritamente essencial para promover medidas em benefício da criança. Não é para contar tudo, nem para esconder tudo.

Alguns exemplos de como isso aparece no dia a dia:

• orientar a família sobre uma rotina de sono ou sobre como lidar com uma birra é algo que beneficia a criança e pode ser compartilhado;
• o desenho que a criança fez sobre um colega, ou uma fala solta durante a brincadeira, normalmente não precisa sair da sala.

Registre também as conversas com os responsáveis: quem participou, o que foi orientado e o que ficou combinado. Esse registro mostra que a comunicação seguiu um critério.

Separe o que é da criança e o que é da família

Os responsáveis trazem muita informação, e nem tudo é sobre a criança. Às vezes a mãe conta da própria separação, o pai fala do desemprego ou um avô relata um conflito antigo. Pergunte-se: isso é necessário para entender o processo da criança?

Se for, registre de forma objetiva e indique a fonte: “Segundo a mãe, a criança passou a dormir mal após a mudança de casa.” Se não for, deixe de fora. Isso protege a família e deixa o prontuário mais útil. O artigo sobre anamnese psicológica infantil mostra como organizar essas informações na primeira etapa.

Como escrever as sessões com a criança

Com crianças, boa parte do trabalho acontece por meio de brincadeiras, desenhos e jogos. O registro não precisa descrever cada detalhe. O que importa é o que foi observado e trabalhado:

• descreva comportamentos, não rótulos: “manteve a atenção no jogo por cerca de 20 minutos” é melhor do que “criança agitada”;
• registre o recurso usado e a finalidade, sem transcrever a sessão inteira;
• se guardar produções da criança, como desenhos, decida se elas fazem parte do prontuário e trate-as com o mesmo sigilo.

O artigo com um exemplo de evolução psicológica infantil mostra um registro completo comentado.

Pedidos de acesso, relatórios e a escola

A Resolução CFP nº 001/2009 garante à pessoa atendida o acesso às informações do próprio prontuário. No caso de crianças, quem costuma fazer o pedido são os responsáveis. Antes de entregar qualquer coisa, pense no que serve à criança e no que expõe falas dela ou de outros membros da família. Na dúvida, oriente-se com o Conselho Regional. O termo acesso ao prontuário resume esses direitos.

Pedidos de relatório, por exemplo para a escola ou para um processo judicial, seguem a Resolução CFP nº 06/2019: o documento precisa ter finalidade clara e trazer só o necessário para ela. O contato com a escola também precisa da concordância dos responsáveis e deve ser registrado, com o que foi dito e com quem se falou.

Suspeita de violência

Aqui as regras mudam. O Estatuto da Criança e do Adolescente, no art. 13, determina que casos de suspeita ou confirmação de maus-tratos contra criança sejam obrigatoriamente comunicados ao Conselho Tutelar. O Código de Ética também prevê a quebra de sigilo em situações graves, buscando o menor prejuízo.

No prontuário, registre os fatos observados ou relatados, com data e com as palavras de quem relatou quando isso importar, e as providências tomadas. Evite conclusões que vão além do que foi visto ou ouvido. Diante de uma situação assim, busque supervisão e a orientação do seu Conselho Regional.

Exemplo fictício comentado

Uma psicóloga atende Lucas, 7 anos, um caso fictício. A autorização foi dada pela mãe, por termo assinado. O pai, que mora em outra cidade, sabe do atendimento e recebe uma devolutiva por mês, como combinado com os dois.

Registro de conversa com os responsáveis: “Encontro online de 40 minutos com a mãe e o pai. Retomados os objetivos combinados (adaptação à nova escola). Orientada uma rotina de despedida mais curta na entrada da escola. Combinado novo encontro em quatro semanas.”

O que esse registro faz bem: mostra quem participou, o que foi orientado e o que ficou combinado. O que ele não faz: não conta o que Lucas disse nas sessões e não entra nos conflitos do casal, que não mudam o acompanhamento. Todos os dados são fictícios.

Antes de aplicar

Este texto é uma orientação geral. Confira a versão vigente do Código de Ética, das Resoluções CFP nº 001/2009 e nº 06/2019, do Manual Orientativo e do ECA, e procure seu Conselho Regional quando tiver dúvida. O artigo sobre o que deve constar no prontuário psicológico ajuda a revisar a estrutura dos registros, e o termo sigilo de prontuário resume as obrigações de guarda.

Manter separadas as sessões da criança, as conversas com a família e os documentos emitidos fica mais simples quando tudo está no mesmo histórico, com acesso restrito. Para começar, Criar conta grátis leva menos de um minuto.