Glossário

O que é histórico do paciente?

Histórico do paciente é o conjunto de informações sobre a vida da pessoa antes de chegar ao atendimento: trajetória pessoal, família, saúde, estudos, trabalho e acontecimentos marcantes. Costuma ser levantado na anamnese e ajuda o psicólogo a entender o contexto da queixa, sempre com base no relato do paciente e protegido por sigilo.

Histórico do paciente é o conjunto de informações sobre a vida da pessoa antes de chegar ao atendimento: trajetória pessoal, família, saúde, estudos, trabalho e acontecimentos marcantes. Costuma ser levantado na anamnese e ajuda o psicólogo a entender o contexto da queixa, sempre com base no relato do paciente e protegido por sigilo.

No contexto do trabalho do psicólogo

Ninguém chega ao consultório “do zero”. Quando alguém diz que anda ansioso no trabalho, essa frase ganha outro sentido se a pessoa acabou de mudar de cidade, perdeu alguém próximo ou já passou por algo parecido anos antes. O histórico do paciente reúne essas informações de fundo.

Na anamnese psicológica, ele aparece depois da identificação e da queixa. O psicólogo pergunta sobre fases da vida, relações importantes, escola, trabalho, saúde e mudanças significativas. Não se trata de preencher um questionário completo na primeira sessão. Muitas informações surgem aos poucos, e o histórico vai sendo completado ao longo do acompanhamento.

O que costuma fazer parte

Cada profissional organiza de um jeito, conforme a abordagem e o caso. Em geral, o histórico do paciente passa por alguns blocos:

• Trajetória pessoal: infância, adolescência, fases marcantes, mudanças de cidade ou de vida.
• Família: com quem mora, relações próximas, acontecimentos familiares relevantes. Esse bloco é detalhado no histórico familiar.
• Saúde: condições de saúde relatadas e acompanhamentos anteriores, incluindo o histórico de saúde mental.
• Estudos e trabalho: formação, rotina, satisfação, mudanças recentes.
• Rede de apoio: pessoas e lugares com quem o paciente pode contar.

Os dados de identificação e contato ficam em outro lugar, a ficha cadastral do paciente. O histórico trata da história, não do cadastro.

Exemplo fictício

Uma mulher de 32 anos procura atendimento dizendo que “não consegue mais se concentrar”. Na anamnese, a psicóloga registra que ela se mudou de estado há oito meses por causa do trabalho, mora sozinha pela primeira vez e se afastou dos amigos de infância. Também anota que ela já fez terapia por um ano na adolescência. Nenhuma dessas informações é uma conclusão. Elas formam o pano de fundo que ajuda a entender a queixa. Todos os dados deste exemplo são fictícios.

Diferença para outros conceitos

O histórico do paciente é confundido com frequência com o histórico clínico, mas os dois olham para tempos diferentes:

• O histórico do paciente olha para trás: é a vida da pessoa até o início do atendimento.
• O histórico clínico acompanha o processo: queixas, evolução e registros reunidos sessão após sessão.

Na prática, um alimenta o outro. O que se descobre sobre a história do paciente ao longo das sessões também entra no registro do acompanhamento.

Cuidados importantes

• Registre o relato, não o julgamento: anote o que o paciente contou e separe as suas hipóteses em outro campo.
• Colete o necessário: não é preciso saber tudo sobre a vida da pessoa. Pergunte o que ajuda a compreender a demanda. A Lei Geral de Proteção de Dados trata dados de saúde como sensíveis e pede que se use apenas o necessário para a finalidade.
• Respeite o tempo do paciente: temas difíceis podem aparecer só depois de algumas sessões.
• Mantenha atualizado: acontecimentos novos ou lembranças que surgem depois também fazem parte do histórico.

A Resolução CFP nº 001/2009 determina o registro documental do trabalho do psicólogo, e o histórico levantado na avaliação inicial é parte desse registro. Por isso, ele deve ficar protegido no prontuário, com acesso restrito.

Para organizar essas informações ao longo do tempo, veja como organizar o histórico do paciente em psicologia. Para registrar a anamnese direto no prontuário, conheça a anamnese psicológica online do PSIO. Para começar, Criar conta grátis leva menos de um minuto.