Glossário

O que é histórico de saúde mental?

Histórico de saúde mental é o registro do que o paciente relata sobre sua saúde emocional e psicológica ao longo da vida: atendimentos anteriores, acompanhamentos com outros profissionais, crises, internações e medicações prescritas por médicos. Levantado na anamnese, dá contexto ao atendimento atual, sem servir de rótulo ou diagnóstico automático.

Histórico de saúde mental é o registro do que o paciente relata sobre sua saúde emocional e psicológica ao longo da vida: atendimentos anteriores, acompanhamentos com outros profissionais, crises, internações e medicações prescritas por médicos. Levantado na anamnese, dá contexto ao atendimento atual, sem servir de rótulo ou diagnóstico automático.

No contexto do trabalho do psicólogo

Saber que alguém já fez terapia antes, já passou por um período muito difícil ou está em acompanhamento psiquiátrico muda a forma de conduzir o início do atendimento. O histórico de saúde mental ajuda o psicólogo a entender o que já foi vivido, o que ajudou, o que não ajudou e quais cuidados o caso pode pedir.

Ele é uma parte do histórico do paciente e costuma ser levantado na anamnese, com perguntas abertas e sem pressa. Alguns pacientes falam disso logo; outros só se sentem à vontade depois de algumas sessões.

O que costuma fazer parte

Sempre a partir do que o paciente conta, o histórico de saúde mental pode reunir:

• Atendimentos anteriores: terapias feitas antes, por quanto tempo e como terminaram.
• Acompanhamentos atuais: psiquiatra, neurologista ou outros profissionais que acompanham o paciente.
• Medicações: remédios prescritos por médicos, registrados como informação relatada, sem avaliação de dose ou tratamento, que não cabe ao psicólogo.
• Diagnósticos já recebidos: registrados como informados pelo paciente ou por documento, e não como conclusão do psicólogo.
• Crises e internações: períodos de maior sofrimento, afastamentos, hospitalizações.
• Saúde mental na família: quando o paciente traz o tema, ele se conecta ao histórico familiar.

Exemplo fictício

Uma estudante de 24 anos procura atendimento por crises de choro frequentes. Na anamnese, a psicóloga registra que ela fez terapia por seis meses aos 17 anos, que interrompeu quando mudou de cidade e que hoje é acompanhada por uma psiquiatra, que prescreveu uma medicação há três meses. A psicóloga anota tudo como relato da paciente e combina com ela, se for útil, uma forma de contato com a psiquiatra, com autorização por escrito. Todos os dados deste exemplo são fictícios.

Diferença para outros conceitos

• O histórico de saúde mental é sobre o passado e o presente da saúde emocional do paciente, fora do atendimento atual.
• O histórico clínico registra o que acontece dentro do acompanhamento, sessão após sessão.
• A linha da vida organiza acontecimentos no tempo. Períodos de crise ou início de tratamentos podem aparecer nela como marcos, ao lado de outros eventos da vida.

Cuidados importantes

• Relato não é diagnóstico: um diagnóstico anterior é uma informação do percurso do paciente. A compreensão do caso é construída por você, no seu tempo.
• Medicação é assunto médico: registre o que foi informado, mas não oriente sobre remédios.
• Dados sensíveis: informações de saúde são dados pessoais sensíveis pela Lei Geral de Proteção de Dados. Colete o necessário e guarde com acesso restrito.
• Contato com outros profissionais: só com autorização do paciente e compartilhando apenas o que for preciso.
• Situações de risco: se o histórico indicar risco atual, o cuidado clínico vem antes do registro. A conduta é sempre decisão sua.

O histórico de saúde mental faz parte do registro documental previsto na Resolução CFP nº 001/2009 e fica no prontuário, protegido por sigilo.

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