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Relatório psicológico, prontuário e evolução: qual a diferença?

A diferença está em para quem cada texto é escrito. O prontuário é o conjunto organizado de registros do atendimento e fica com você. A evolução é uma parte do prontuário: o registro de cada sessão, feito ao longo do processo. Já o relatório psicológico é um documento feito para sair do consultório, com uma finalidade definida e um destinatário certo. Os três falam do mesmo paciente, mas cumprem funções diferentes.

Um atendimento, três textos

Pense em um acompanhamento de alguns meses. Durante esse tempo, você anota o que acontece em cada encontro, guarda a anamnese, registra encaminhamentos. Tudo isso forma o seu registro. Um dia, alguém precisa de uma informação sobre esse trabalho: a escola, outro profissional, o próprio paciente. Para responder, você não entrega as anotações. Você escreve um documento novo, com outra linguagem e outro recorte.

É aí que muita gente se confunde. Como o conteúdo vem da mesma fonte, parece que dá para copiar trechos da evolução para o relatório, ou que o relatório substitui o prontuário. Não é assim.

O que é o prontuário

O prontuário psicológico reúne a documentação do caso de forma organizada. A Resolução CFP nº 001/2009 trata desse registro e indica o que ele deve conter, entre outros pontos:

• identificação da pessoa atendida;
• avaliação da demanda e definição dos objetivos do trabalho;
• registro da evolução do trabalho e dos procedimentos adotados;
• registro de encaminhamento ou encerramento;
• cópias dos documentos emitidos, com data, finalidade e destinatário.

Repare no último item. O relatório que você entrega a alguém volta para o prontuário como cópia. Ou seja, o prontuário guarda o relatório, e não o contrário.

O prontuário é sigiloso, deve ser mantido atualizado e guardado por no mínimo cinco anos, segundo a mesma resolução. Se quiser entender melhor a relação entre prontuário e o hábito de registrar, veja prontuário ou registro documental: qual é a diferença?.

O que é a evolução

A evolução psicológica é o registro feito sessão a sessão. Ela mostra o caminho do acompanhamento: o que foi trabalhado, o que você observou, o que ficou combinado para o próximo encontro. É um texto curto, frequente e cumulativo. Lida em sequência, conta a história do processo.

A evolução é escrita para você e para a continuidade do cuidado. Por isso pode ter uma linguagem mais direta, com as anotações técnicas que fazem sentido para quem acompanha o caso. Para saber o que vale registrar, leia o que escrever na evolução psicológica.

O que é o relatório psicológico

O relatório psicológico é um dos documentos previstos na Resolução CFP nº 06/2019. A norma o descreve como uma exposição escrita, descritiva e circunstanciada sobre a atuação do psicólogo. Ele pode orientar encaminhamentos, mas não tem finalidade diagnóstica.

Algumas características separam o relatório dos registros internos:

• Nasce de uma demanda. Alguém pediu, e o texto responde a esse pedido.
• Tem destinatário. O paciente, o responsável legal, uma instituição ou outro profissional.
• Segue uma estrutura. Identificação, descrição da demanda, procedimento, análise e conclusão.
• Usa linguagem de documento. A Resolução CFP nº 06/2019 pede escrita objetiva, impessoal, em terceira pessoa, e orienta a não trazer descrições literais dos atendimentos, salvo justificativa técnica.
• Tem entrega com cuidado. A norma prevê entrevista devolutiva para o relatório e protocolo de recebimento assinado.

Quadro rápido das diferenças

Como um alimenta o outro

O caminho natural é este: a evolução, sessão após sessão, compõe o prontuário. Quando surge um pedido de relatório, você consulta o prontuário para escrever um documento novo, com o recorte que a finalidade pede. Depois de entregar, guarda uma cópia do relatório no prontuário, com data, finalidade e destinatário.

Por isso, um prontuário bem cuidado facilita muito a escrita de um relatório. Se as evoluções estão em dia, você não depende da memória para lembrar quando o acompanhamento começou, quais foram os objetivos e o que mudou ao longo do processo.

Exemplo fictício

Uma psicóloga atende uma adolescente há seis meses. As evoluções registram, a cada semana, os temas trabalhados e as combinações feitas. Os responsáveis pedem um documento para a escola, que quer entender como apoiar a aluna em sala.

A psicóloga não copia as evoluções. Ela escreve um relatório com a identificação, a demanda da escola, o período e a forma do acompanhamento, uma análise breve e uma conclusão com orientações gerais, sem expor o conteúdo das sessões. Faz a devolutiva com os responsáveis, colhe a assinatura no protocolo de entrega e arquiva uma cópia no prontuário. Todos os dados são fictícios.

Erros comuns

• Entregar a evolução no lugar do relatório. A evolução é registro interno. Mandar anotações de sessão para fora do consultório expõe mais do que a finalidade pede.
• Escrever o relatório como uma evolução longa. O relatório tem estrutura própria e linguagem de documento.
• Não guardar a cópia. O documento emitido também faz parte do registro do caso.
• Chamar qualquer texto de relatório ou laudo. Cada modalidade tem finalidade própria. Veja as diferenças em documentos psicológicos: tipos e cuidados na elaboração.

Cuidados finais

As regras sobre registro e documentos são do Conselho Federal de Psicologia e podem ser atualizadas. Antes de elaborar um documento, confira as resoluções vigentes e o Manual Orientativo publicado pelo CFP. Este artigo é uma orientação geral e não substitui a leitura das normas.

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