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Prontuário na Terapia Cognitivo-Comportamental

Na Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC), o prontuário costuma seguir o próprio desenho do tratamento: avaliação, conceituação do caso, plano com metas, sessões estruturadas e uma etapa final de prevenção de recaída. A base legal é a mesma de qualquer atendimento, a Resolução CFP nº 001/2009. O que a abordagem acrescenta é uma forma de organizar esses itens que facilita ver, a qualquer momento, de onde o caso partiu e para onde está indo.

Este texto trata do prontuário inteiro. Se a sua dúvida é sobre a anotação de cada sessão, o artigo sobre evolução psicológica na TCC aprofunda essa parte.

O que a norma pede, em qualquer abordagem

A Resolução nº 001/2009 diz que o registro documental deve conter, de forma sucinta:

• identificação da pessoa atendida;
• avaliação de demanda e definição de objetivos do trabalho;
• registro da evolução, com os procedimentos técnico-científicos adotados;
• registro de encaminhamento ou encerramento;
• cópias de documentos produzidos pelo psicólogo para a pessoa atendida, quando houver.

A mesma resolução diz que o registro é sigiloso e deve ficar permanentemente atualizado. Nada disso muda por causa da linha teórica. A explicação item por item está em o que deve constar no prontuário psicológico.

Como cada item ganha forma na TCC

Avaliação da demanda

Nas primeiras sessões, a TCC costuma investigar a queixa com bastante detalhe: quando o problema aparece, em que situações, com que intensidade e o que a pessoa já tentou fazer. No prontuário, registre o resumo dessa investigação, e não a entrevista inteira.

Se você usou escalas ou inventários, anote o nome do instrumento, a data e o resultado em forma resumida. Lembre que testes psicológicos só podem ser usados se tiverem parecer favorável no Satepsi, o sistema do CFP que avalia esses instrumentos. Vale conferir a situação do teste antes de aplicar.

Conceituação do caso

A conceituação cognitiva é o centro do prontuário na TCC. É a sua leitura de como situações, pensamentos, emoções e comportamentos se ligam naquele caso, e de quais crenças parecem sustentar o padrão. No registro, ela pode ocupar um bloco próprio, separado das sessões, para ser revista com o tempo.

Escreva a conceituação como hipótese de trabalho. “Hipótese: crença de incapacidade, ativada em situações de avaliação no trabalho” deixa claro que é uma leitura sua. Quando a hipótese mudar, registre a revisão com data, em vez de apagar a anterior. Isso mostra o raciocínio clínico ao longo do caso. O termo formulação de caso resume esse cuidado.

Objetivos e plano de tratamento

A TCC trabalha com metas combinadas com o paciente. No prontuário, elas ficam mais úteis quando dá para acompanhar o progresso: “voltar a dirigir até o trabalho ao menos três vezes por semana” diz mais do que “diminuir a ansiedade”. Ao lado das metas, anote o plano em linhas gerais: as estratégias previstas e a frequência das sessões. Veja também o termo plano terapêutico.

Evolução das sessões

Cada sessão entra como um registro curto: o que foi revisado da semana, o tema trabalhado, a técnica usada (descrita de forma geral), a tarefa combinada e qualquer intercorrência. A estrutura da sessão na TCC ajuda, porque já tem começo, meio e fim parecidos de um encontro para o outro.

Encerramento e prevenção de recaída

A fase final da TCC costuma incluir a revisão do que foi aprendido e um plano para lidar com sinais de recaída. Registre como foi feita a alta: metas alcançadas, o que ficou combinado em caso de piora e se houve sessões de acompanhamento mais espaçadas. Se houver encaminhamento, anote para quem e por quê.

E o material que o paciente produz?

Registros de pensamentos, diários de humor, listas de exposição e tarefas de casa são parte do dia a dia da TCC. Esse material é do paciente e serve ao processo. Para o prontuário, você tem duas saídas razoáveis:

• resumir na evolução o que o registro mostrou, com a sua leitura profissional;
• anexar uma cópia, quando ela for importante para entender a mudança no caso.

Combine com a pessoa como esse material será usado e guardado. Se ele chegar por foto ou mensagem, leve para o prontuário o que for necessário e apague o restante do celular. São dados de saúde, e a LGPD trata esse tipo de informação como dado pessoal sensível.

Uma estrutura possível para o prontuário

Essa divisão não é obrigatória. Serve para que qualquer leitura do prontuário, inclusive a do próprio paciente, encontre rápido o que procura.

O que evitar

A pessoa atendida tem acesso às informações do próprio prontuário, como prevê a Resolução nº 001/2009. Um texto descritivo e respeitoso protege a relação terapêutica e você.

Exemplo fictício

Um psicólogo atende Renato, paciente fictício de 34 anos, que deixou de dirigir depois de um susto no trânsito.

• Avaliação: “Evita dirigir há quatro meses. Usa transporte por aplicativo para ir ao trabalho. Relata taquicardia ao pensar em pegar o carro.”
• Conceituação (revisão de 12/03): “Hipótese: interpretação de que qualquer sensação física ao volante indica perigo iminente; esquiva mantém o medo.”
• Metas: “Dirigir no bairro com acompanhante; depois, sozinho até o trabalho.”
• Evolução: “Sessão 8. Revisado o diário da semana: dirigiu duas vezes no bairro com a esposa. Trabalhada a reavaliação das sensações físicas. Tarefa: um trajeto curto sozinho.”
• Encerramento: “Dirige até o trabalho quatro vezes por semana. Combinado plano para sinais de retorno da esquiva e retorno em 30 dias.”

O registro mostra o ponto de partida, a hipótese com data, metas que dá para medir e um fim claro. Não cola o diário inteiro e não rotula o paciente. Todos os dados são fictícios.

Antes de aplicar

Este texto é uma orientação geral e não substitui a leitura das normas. Confira a versão vigente da Resolução CFP nº 001/2009, o Manual Orientativo do CFP e o Código de Ética, e procure seu Conselho Regional quando tiver dúvida. Para comparar com outras linhas, veja registro clínico em análise do comportamento e como acompanhar a evolução do paciente ao longo do processo terapêutico.

Quando avaliação, metas e sessões ficam no mesmo prontuário, com acesso restrito, fica mais fácil ver o caminho do caso. Para começar, Criar conta grátis leva menos de um minuto.