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Registro clínico em análise do comportamento

Na análise do comportamento, o registro clínico costuma ser mais concreto do que em outras abordagens: ele descreve comportamentos, situações em que aparecem, consequências que os mantêm e como tudo isso muda ao longo do tempo. A base legal é a mesma de qualquer atendimento, a Resolução CFP nº 001/2009. O que a abordagem acrescenta é um jeito de escrever que favorece a observação e a medida, e não a interpretação solta.

A regra vale para todas as abordagens

A Resolução nº 001/2009 pede que o registro documental contemple, de forma sucinta, a identificação da pessoa atendida, a avaliação de demanda e a definição de objetivos, a evolução do trabalho com os procedimentos técnico-científicos adotados e o encaminhamento ou encerramento. Também diz que o registro tem caráter sigiloso e deve ficar permanentemente atualizado e organizado.

Nada disso depende da linha teórica. O artigo sobre o que deve constar no prontuário psicológico explica cada item com mais calma. Aqui, o foco é como esses itens ganham forma no trabalho analítico-comportamental.

O que a análise do comportamento traz para o registro

Comportamentos descritos de forma observável

Uma queixa como “ansiedade no trabalho” é um bom ponto de partida, mas ainda é vaga. No registro, vale descrever o que a pessoa faz, sente ou evita, em que situação e com que frequência. “Relata adiar o envio de relatórios ao gestor, em média três vezes por semana, e sentir aperto no peito antes das reuniões de segunda” diz muito mais e permite comparar depois.

A relação entre situação, resposta e consequência

O que diferencia o registro nessa abordagem é a atenção ao contexto. Muitos profissionais organizam as anotações em três partes: o que acontecia antes (antecedente), o que a pessoa fez (resposta) e o que veio depois (consequência). Essa leitura é parte da formulação de caso e ajuda a justificar as intervenções escolhidas.

Registre essas relações como hipóteses de trabalho, não como verdades fechadas. “Hipótese: o adiamento é mantido pelo alívio imediato de não receber críticas” deixa claro que é uma leitura sua, sujeita a revisão.

Objetivos que dá para acompanhar

A resolução pede a definição de objetivos do trabalho. Na análise do comportamento, eles costumam ser formulados de forma que permita acompanhar o progresso: “enviar os relatórios no prazo combinado em pelo menos quatro de cinco semanas” é mais útil do que “melhorar a procrastinação”. O termo objetivo terapêutico resume esse cuidado.

Medidas e linha de base

Quando o trabalho envolve contagens, escalas ou registros de frequência, anote no prontuário o resultado, não a planilha inteira. Algo como “linha de base de duas semanas: média de três episódios de esquiva por semana” basta para mostrar de onde o acompanhamento partiu. As medidas seguintes entram na evolução, sessão a sessão ou a cada etapa.

E os registros que o próprio paciente faz?

É comum pedir que a pessoa anote, entre as sessões, situações, pensamentos, comportamentos ou a frequência de um hábito. Esse material é do paciente e serve ao processo. Na hora de levar para o prontuário, você tem duas escolhas razoáveis:

• resumir no registro da sessão o que a anotação mostrou, com a sua leitura profissional;
• anexar uma cópia, quando ela for importante para entender a evolução do caso.

Em qualquer das duas, combine com a pessoa como o material será usado e guardado. Se você recebe essas anotações por foto ou mensagem, evite deixá-las espalhadas no celular ou em conversas de aplicativo. Transfira o que for necessário para o prontuário e apague o restante do aparelho, com o mesmo cuidado de sigilo que você teria com o papel.

Uma estrutura curta para cada sessão

• data, duração e modalidade (presencial ou online);
• tarefas combinadas na sessão anterior e o que aconteceu com elas;
• situações relatadas, com antecedentes e consequências quando forem relevantes;
• medidas ou registros revisados, em forma de resumo;
• procedimentos utilizados, descritos de forma geral;
• novos combinados, faltas, intercorrências e encaminhamentos.

Se você também atende pela terapia cognitivo-comportamental, o artigo sobre evolução psicológica na TCC mostra as diferenças de ênfase entre as duas formas de registrar.

O que evitar

Lembre que a pessoa atendida tem acesso integral às informações do próprio prontuário, como prevê a Resolução nº 001/2009. Escrever de forma descritiva e respeitosa protege a relação terapêutica e você.

Exemplo fictício comentado

Uma psicóloga atende Júlia, paciente fictícia de 29 anos, que procurou ajuda por evitar falar em reuniões de trabalho.

Registro da sessão: “Sessão presencial de 50 minutos. Revisado o registro semanal da paciente: participou de duas das quatro reuniões com ao menos uma fala, contra nenhuma na linha de base. Relata que, nas reuniões em que falou, o gestor fez perguntas sobre o tema, e que isso aumentou o desconforto no momento, mas não levou a crítica. Hipótese mantida: a esquiva é sustentada pelo alívio imediato. Treinada a preparação de uma fala curta para a próxima reunião. Combinado manter o registro semanal.”

O que esse registro faz bem: mostra a medida em relação ao ponto de partida, descreve a situação e a consequência, deixa a hipótese clara, registra o procedimento de forma geral e anota o combinado. O que ele não faz: não cola o caderno da paciente inteiro, não expõe colegas de trabalho e não rotula a pessoa. Todos os dados são fictícios.

Antes de aplicar

Este texto é uma orientação geral e não substitui a leitura da norma. Confira a versão vigente da Resolução CFP nº 001/2009, o Manual Orientativo do CFP e o Código de Ética, e procure seu Conselho Regional quando tiver dúvida. Para comparar com outras linhas, veja registro clínico na abordagem humanista e como acompanhar a evolução do paciente ao longo do processo terapêutico. O termo evolução psicológica também ajuda a organizar a parte do registro que acompanha as mudanças.

Quando a evolução de cada paciente fica num só lugar, com acesso restrito, fica mais fácil comparar uma sessão com a outra. Para começar, Criar conta grátis leva menos de um minuto.