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Registro clínico na abordagem humanista

Na abordagem humanista, o registro clínico deve descrever a experiência da pessoa com as palavras do próprio processo, e não encaixá-la em rótulos. Isso não dispensa o prontuário: a Resolução CFP nº 001/2009 vale para qualquer abordagem. O que muda é o jeito de escrever. Em vez de classificar, você descreve o que a pessoa trouxe, como ela se percebeu, o que foi trabalhado e como a relação terapêutica caminha.

A abordagem não muda o dever de registrar

Quem trabalha com a Abordagem Centrada na Pessoa, com a psicologia existencial ou com outras linhas humanistas costuma desconfiar de registros que reduzem a pessoa a um diagnóstico. A desconfiança faz sentido. Mas o registro documental não é um laudo nem uma classificação. É a memória organizada do atendimento.

A Resolução nº 001/2009 pede, entre outros itens, identificação, avaliação de demanda e definição de objetivos do trabalho, registro da evolução, os procedimentos técnico-científicos adotados e, quando houver, o encaminhamento ou encerramento. Nada disso exige vocabulário diagnóstico. Exige clareza. O artigo sobre o que deve constar no prontuário psicológico detalha cada um desses pontos.

Como os princípios humanistas aparecem na escrita

Descrever antes de concluir

O olhar humanista parte do que a pessoa vive e de como ela entende essa vivência. No registro, isso vira uma regra simples: descreva o que foi trazido e observado antes de qualquer leitura sua. “Relatou sentir-se sem lugar na família desde a mudança de cidade” é uma descrição. “Paciente carente e dependente” é um julgamento que não ajuda ninguém e expõe a pessoa.

Dar espaço ao sentido que a pessoa atribui

Um registro humanista bem feito mostra como a pessoa percebe a própria situação e como essa percepção muda ao longo do tempo. Você não precisa copiar falas. Basta registrar o sentido: “passou a nomear o cansaço como algo que vem do trabalho, e não como fraqueza pessoal”. Essa mudança de percepção é, muitas vezes, a melhor evidência de evolução nessa abordagem.

Registrar a relação terapêutica com sobriedade

Empatia, aceitação e autenticidade são o centro do trabalho em muitas linhas humanistas. Elas podem aparecer no registro como processo, sem exagero: “vínculo em construção; paciente refere mais conforto para falar de temas difíceis”. Evite registrar seus sentimentos pessoais sobre o paciente no prontuário. Se precisar elaborá-los, isso pertence à supervisão ou às suas anotações de trabalho, guardadas com o mesmo sigilo.

Objetivos construídos junto

Como o processo costuma ser conduzido a partir da pessoa, os objetivos do trabalho podem ser mais abertos. Mesmo assim, registre-os. Algo como “ampliar a compreensão sobre as escolhas profissionais e o peso das expectativas familiares” é um objetivo legítimo e mostra a direção do acompanhamento.

Uma estrutura curta para cada sessão

Uma estrutura fixa ajuda a manter o registro regular sem transformar a sessão em formulário:

• data, duração e modalidade (presencial ou online);
• temas trazidos pela pessoa, em poucas linhas;
• movimentos percebidos: mudanças na forma de se perceber, de sentir ou de agir;
• intervenções ou procedimentos utilizados, descritos de forma geral;
• combinados, faltas, intercorrências e encaminhamentos, se houver.

Se você quiser aprofundar a parte de evolução, o artigo sobre o que escrever na evolução psicológica traz mais exemplos de linguagem.

O que evitar

O termo impressão clínica ajuda a separar o que é observação do que é hipótese, e o termo observação clínica mostra como descrever sem interpretar demais.

Escreva pensando em quem pode ler

O paciente pode pedir acesso às informações do próprio atendimento. Esse é um bom teste para qualquer registro humanista: se a pessoa lesse, ela se reconheceria no que está escrito? Ela se sentiria respeitada? Um registro descritivo, sem rótulos e sem exposição desnecessária, passa nesse teste com facilidade.

O sigilo vale para tudo o que você escreve, inclusive cadernos e arquivos soltos. Guarde prontuário e notas em local de acesso restrito e evite deixar registros em celulares sem senha ou aplicativos de mensagem. O termo sigilo de prontuário resume essas obrigações.

Exemplo fictício comentado

Uma psicóloga atende Renato, um paciente fictício de 41 anos, uma vez por semana, pela Abordagem Centrada na Pessoa. Ele procurou atendimento depois de ser promovido e passar a sentir que “não é mais ele mesmo”.

Registro da sessão: “Sessão online de 50 minutos. Paciente retomou o desconforto com o novo cargo e descreveu a sensação de estar agindo de um jeito que não reconhece como seu. Ao longo da sessão, passou a diferenciar o que espera de si do que imagina que a empresa espera dele. Refere alívio ao falar do tema sem se sentir cobrado. Mantida a frequência semanal.”

O que esse registro faz bem: descreve o tema, mostra um movimento concreto (a diferenciação entre expectativas), registra a relação sem exagero e anota o combinado. O que ele não faz: não rotula, não transcreve falas longas e não expõe detalhes da vida pessoal que não interessam ao acompanhamento. Todos os dados são fictícios.

Antes de aplicar

Este artigo é uma orientação geral. Confira o texto vigente da Resolução CFP nº 001/2009, o Manual Orientativo do CFP e o Código de Ética, e procure seu Conselho Regional em caso de dúvida. Para comparar com outras abordagens, veja registro de sessão na Gestalt-terapia, anotações clínicas na psicanálise e registro de sessão na abordagem sistêmica familiar.

Manter os registros em dia fica mais simples quando o histórico de cada paciente está num só lugar, com acesso restrito. Para começar, Criar conta grátis leva menos de um minuto.