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Anotações clínicas na psicanálise: organização e cuidado

Quem trabalha com psicanálise costuma ouvir duas orientações que parecem brigar entre si. De um lado, a tradição clínica valoriza a escuta livre e desconfia de anotar durante a sessão. De outro, o psicólogo tem o dever de manter registro documental do atendimento, como determina a Resolução CFP nº 001/2009. As duas coisas cabem juntas. O caminho é separar dois tipos de anotação: as notas de trabalho do analista, que servem ao pensamento clínico, e o prontuário, que registra o atendimento de forma objetiva e sucinta. Cada um tem conteúdo, momento e cuidado próprios.

Por que a psicanálise tem uma relação particular com as anotações

Em textos técnicos do início do século XX, Freud recomendou não fazer anotações extensas durante a sessão, porque a escrita disputaria a atenção com a escuta, e sugeriu registrar depois, fora do atendimento. Muitos psicanalistas mantêm essa prática até hoje: atenção flutuante na sessão e escrita depois.

Essa escolha é técnica e legítima. O que ela não faz é dispensar o registro. Se você é psicólogo e atende pela psicanálise, a norma do CFP vale para você como para qualquer outra abordagem. A abordagem define como você pensa o caso. A norma define o que precisa ficar documentado.

Dois lugares diferentes para escrever

Notas de trabalho do analista

São as anotações que ajudam você a pensar: associações, sonhos relatados, lapsos, repetições, impressões sobre a transferência, hipóteses que ainda não se sustentam. Têm um caráter mais pessoal e provisório. Se você as mantém, guarde com o mesmo cuidado de sigilo que o prontuário pede, porque falam de uma pessoa real.

Prontuário

É o registro do atendimento. A Resolução nº 001/2009 pede, entre outros itens, identificação, avaliação de demanda e definição de objetivos do trabalho, registro da evolução, procedimentos técnico-científicos adotados e, quando for o caso, encaminhamento ou encerramento. A evolução deve permitir entender o andamento do trabalho sem reproduzir a sessão. O artigo sobre o que deve constar no prontuário psicológico detalha cada item.

Quando anotar

Depois da sessão, de preferência no mesmo dia

Quem não anota durante o atendimento precisa de um horário fixo para escrever. Alguns minutos ao fim de cada sessão, ou um bloco no fim do dia, evitam que a lembrança se misture com a de outros pacientes. O artigo sobre como fazer anotações sem perder a atenção do paciente traz alternativas para quem prefere escrever algo durante o atendimento.

Com uma estrutura curta para o prontuário

Uma estrutura simples ajuda a manter o registro regular sem transformá-lo em formulário. Por exemplo:

• data, duração e modalidade (presencial ou online);
• temas centrais trabalhados, em poucas linhas;
• movimentos relevantes no processo, descritos de forma sóbria;
• intercorrências, faltas, combinados sobre honorários e horários;
• encaminhamentos, se houver.

Cuidados de linguagem

Interpretação não é fato

Na psicanálise, boa parte do trabalho é interpretativo. No prontuário, isso pede cuidado: escreva o que foi observado e trabalhado, e não conclusões sobre o inconsciente do paciente apresentadas como verdade. “Trouxe novamente o tema da relação com o pai, associado a situações de trabalho” é um registro. “Tem um complexo mal resolvido com o pai” é uma afirmação que expõe e não se sustenta como documento. O termo impressão clínica ajuda a separar uma coisa da outra.

Nada de transcrição

Frases do paciente copiadas palavra por palavra raramente ajudam e quase sempre aumentam a exposição. Se uma expressão é importante para o caso, registre o sentido, não a fala inteira.

Escreva pensando em quem pode ler

O paciente pode pedir acesso às informações do seu atendimento, e o prontuário pode ser requisitado em situações previstas em lei. Escreva de um jeito que você conseguiria explicar ao próprio paciente, com respeito e sem rótulos.

Sigilo das anotações

O Código de Ética coloca o sigilo como dever do psicólogo, e isso vale para tudo que você escreve, inclusive cadernos e arquivos soltos. Algumas regras práticas:

• não deixe notas em agendas de papel que circulam, no celular sem senha ou em aplicativos de mensagem;
• guarde notas de trabalho e prontuário em local de acesso restrito, físico ou digital;
• se usar supervisão, leve o caso sem dados que identifiquem o paciente;
• defina com antecedência o destino desses registros caso você encerre o atendimento ou o consultório.

O termo sigilo de prontuário resume essas obrigações, e o termo anotação clínica explica as diferenças entre os tipos de nota.

Exemplo fictício

Um psicanalista atende uma paciente fictícia, Marta, de 34 anos, duas vezes por semana. Ele não anota durante a sessão. Ao fim do dia, reserva vinte minutos para os registros.

No caderno de trabalho, guardado em gaveta trancada, ele escreve sobre um sonho que Marta contou, as associações que ela fez e uma hipótese que ainda quer acompanhar. No prontuário, registra: “Sessão presencial de 50 minutos. Paciente retomou o tema das dificuldades no trabalho e relatou um sonho, trabalhado em associação com experiências recentes. Combinada a manutenção da frequência semanal de duas sessões.” O prontuário mostra o andamento sem expor a intimidade da paciente. Todos os dados são fictícios.

Antes de aplicar

Este artigo é uma orientação geral. Confira o texto vigente da Resolução CFP nº 001/2009, o Manual Orientativo do CFP e o Código de Ética, e consulte seu Conselho Regional em caso de dúvida. Para comparar com outras formas de registro, veja anotações clínicas em psicologia: como organizar com clareza e as diferenças entre impressões clínicas, evolução e resumo de sessão.

Manter o prontuário em dia fica mais leve quando os registros de cada paciente estão organizados num só lugar, com acesso restrito. Para começar, Criar conta grátis leva menos de um minuto.